再談頭位陰道助產技術

　　頭先露的陰道助產技術包括產鉗助產術和胎頭負壓吸引術。這兩種技術的發明在產科發展史上具有里程碑的意義。一百多年來，幾經改進和優化，產鉗助產術和胎頭吸引術已經成為產科臨床上必不可少的技術。本文就使用這兩種技術的臨床指征、方法和并發癥等情況進行討論?！　∫弧㈥幍乐a前的評估　　在第二產程中判斷產婦是否可以通過陰道助產成功分娩是非常關鍵的。胎頭下降的位置和胎方位是評估的重要因素，需通過腹部和陰道檢查的方法進行綜合評估。　　1.第二產程中胎頭下降位置的評估：在實際的臨床工作中，胎頭下降位置的真實水平可能受到胎頭塑形或頭皮水腫或血腫的干擾。早在1974年Crichton【1】就總結出一套腹部觸診結合陰道檢查的方法協助判斷胎先露的實際位置。將胎頭下降位置假設分為5級，一般來說，腹部觸診只觸及到胎兒頂骨部分，那么對應的只有1/5的胎頭在骨盆邊沿上，胎頭骨質部分的最低點可達到坐骨棘水平，但是如果此時行陰道檢查，檢查者可發現由于中度或重度塑形的胎頭可導致先露位置更低?，F代產科學觀點認為陰道助產最好的位置是在腹部摸不到胎頭，陰道檢查胎頭最低點至少在坐骨棘2cm以下。胎頭的頂骨在腹部上可捫及時不能嘗試使用產鉗，尤其是產程時間較長的患者，胎頭的塑形和嚴重的頭皮水腫會對陰道檢查胎頭下降程度的判斷有誤導作用。　　2.第二產程中胎方位的評估：除了準確的判斷胎頭下降的水平，胎頭的方位和胎兒在母體中的姿勢也是非常重要的。現代陰道助產觀點認為：胎頭真正的最低位置位于坐骨棘2cm以下，胎方位為枕前位者，助產風險相對小。胎方位的判斷可以通過胎頭的矢狀縫和前后囟來檢查。第二產程中，因為胎頭的塑形和頭皮水腫，胎兒的枕骨和額骨常處于頂骨的下方。如果可以清楚的摸及后囟，可以判斷胎兒處于較好的俯屈狀態，胎頭的最小徑線通過最小骨盆平面。根據后囟與母體矢狀徑的關系判斷胎方位，常見的胎方位包括枕前位（枕左前、枕右前），枕橫位（枕左前、枕右前），枕后位（枕左后、枕右后）等。后囟由枕骨和兩塊頂骨構成，前囟是由左右頂骨以及旁邊額骨組成，在胎兒或新生兒期左右頂骨間骨縫較大，故在第二產程中可根據囟門是由3塊還是4塊顱骨組成來判斷胎兒的后囟和前囟?！　‘斍柏犊梢暂p易摸到時，即認為胎兒處于仰伸狀態，可以較大徑線通過骨盆。如果胎兒頭皮水腫嚴重或胎頭變形嚴重，難以摸清楚矢狀縫或前后徑，則可以嘗試觸及胎兒的耳廓前沿，通過判斷耳廓和耳道的關系判斷胎方位。耳廓位于雙頂徑的下方，可以作為判斷胎頭位置和胎方位的有效標志。　　二、操作性陰道分娩技術的分類　　根據美國婦產科醫師學會（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）的分類標準【2】，陰道助產的不同分類列舉如下：　　1．中位陰道助產：胎頭在腹部可捫及≤1/5，胎頭最低點在坐骨棘平面0～ 2cm之間。　　2．低位陰道助產：胎頭最低點在坐骨棘 2cm以下，但未及骨盆底部?！　?．出口產鉗：在會陰處可見胎頭，胎兒顱骨已經到達骨盆底部?！　∪?、陰道助產技術的適應證　　國內外很多學者認為，產鉗助產術與剖宮產術、胎頭負壓吸術相比較對母嬰損傷大，但同時也認為產鉗助產術不能被取代【3】。緊急情況下，來不及行剖宮產術，正確施行低位和出口產鉗或胎頭負壓吸引助產技術，對母嬰無明顯不良影響，操作較剖宮產術快捷且損傷小。產婦需行陰道助產的原因如下?！　?．產婦因素：產婦受自身條件限制不能自然分娩，包括產婦患有產科疾?。ㄖ囟茸影B前期、子癇等）或合并內外科疾病（心臟病、嚴重凝血功能障礙等），以及高度近視等情況；產婦在生產過程中的疲勞與能量過度消耗導致的不協調性子宮收縮及產程無進展等【4】。　　2.胎兒因素：胎兒窘迫永遠是產科干預的首要指征，產程中正確判斷胎兒宮內缺氧的狀況非常重要。胎心率下降是否真實反映胎兒缺氧的狀況，需結合產程情況以及羊水狀況，必要時結合胎兒頭皮血pH值決定是否需要產程手術干預。在第二產程中，陰道助產術比實施剖宮產術更能夠使胎兒迅速脫離宮內缺氧的環境。　　3.產程因素：在第二產程中使用陰道助產術在產程的時間點上并無明確規定，當第二產程無進展時，需要結合母親和胎兒的狀況決定陰道助產方式。胎兒因素包括胎頭過大或者胎頭位置異常，此時若胎頭與骨盆之間不協調或者不相稱，多見于胎方位為枕前位或枕后位且俯屈不良，通過嫻熟的陰道助產技術可糾正胎頭不良姿勢或協助胎頭俯屈以適應陰道分娩。　　四、頭位陰道助產的實施　?。ㄒ唬　≈橥狻　〉诙a程是胎兒娩出期，也是一個較為緊張的過程，此時醫患之間的溝通十分重要。第二產程中溝通的重點在于分娩方式的選擇，包括3種途徑：（1）繼續等待自然分娩；（2）必要時實施陰道助產術；（3）剖宮產。溝通的過程是在醫生與患者和家屬中進行，他們對產程認識水平相差懸殊，醫生首先需要表達自己與患者及家屬的心情和目的是一樣的，希望選擇最佳的方式使母胎平安；其次從專業的角度給出最合理的解決方案；然后希望患者或家屬理解醫生的建議并予以支持，同時共同承擔不能預測的風險和壓力?！　。ǘ　∪藛T準備　　經過培訓的產科醫生應該具有足夠的自然分娩接生經驗和低位或出口平面陰道助產經驗。中低位平面陰道助產技術特別是胎頭旋轉技術的難度較大，需要長期臨床摸索和積累經驗。進行陰道助產術時，如果操作不當可導致不良母胎結局，因此，應避免在缺乏上級醫生指導時，讓沒有充分產科實踐或培訓的產科醫生施行陰道助產術?！　。ㄈ　‘a鉗助產術　　必須在明確產鉗助產的適應證、同時完善了術前準備的情況下實施產鉗助產術。由于特殊設計，產鉗能被橫置在骨盆腔內，并且可以沿著骨盆彎度在兩側45°安全范圍內進行移動，此范圍限在髂恥隆起和后方的骶髂關節之間。產鉗頁應該置于胎兒眼眶與耳朵之間的間隙，前頁之間是雙側頂骨和頰部之間的徑線。這樣可以使得壓力均勻分布到最脆弱的部分，避免力不均衡導致顱內出血?！　?．正枕前位分娩產鉗助產：（1）產鉗放置：術者右手持右頁產鉗，將其置于骨盆的左側方，胎兒的右耳前方。與此同時，需要將左手手指放在陰道內，左手大拇指抵住鉗頁的根部，引導鉗頁處于正確的方向和位置（圖1），同樣方法放置對側鉗頁。雙頁放置位置正確，鉗鎖會自然扣合鎖住。如果出現產鉗的鎖定過程不順利，操作者必須停止操作重新評估和放置。（2）檢查：后囟應該置于兩鉗頁之間，人字縫與兩鉗頁的距離相等。后囟應該在產鉗頸部一指寬的距離，大于這個寬度則會出現牽拉時胎頭仰伸。（3）牽拉：操作者握住鎖扣下方的指槽進行牽引所產生的壓力是最小的，而握住鉗柄尾端壓力最大。最佳的操作方法是將食指和中指置于指槽中向下握緊，另一只手放置于鉗脛上協助牽引。牽引應該在宮縮期產婦屏氣時進行，牽拉時產科醫生應以最小的力氣達到最好的效果。只要看到胎頭下降產程有進展就可，盡量避免粗暴的使用牽引力。當胎頭達到會陰部，枕部下降到恥骨聯合下，牽引的方向應改為向上和向前，最后應與水平線呈45°。當胎頭在會陰處伸展時，鉗柄應提高到水平線的75°協助胎頭仰伸。當胎頭即將娩出時，按照放置產鉗的逆向順序移除產鉗。　　2.枕左前位或枕右前位陰道助產：當胎位為枕左前位或枕右前位時，按照上述的方法放置雙頁產鉗，在產鉗放置合適的位置且檢查合理后，在未牽引的情況下將胎頭向中線旋轉到正枕前位，再牽拉助產?！　?.枕后位陰道助產：如果胎頭以正枕后位或在正枕后位的左右方向有一定的偏移，應采取胎兒面向恥骨的方向產鉗助產，而不應選擇旋轉的方式【5】。近年來產鉗旋轉角度常常小于45°，而大于45°以上的產鉗旋轉往往被剖宮產取代。牽拉時力度以逐漸向上為主，若起初過度的向上牽拉可能導致胎頭仰伸，增加助產難度。　?。ㄋ模　√ヮ^負壓吸引器助產　　胎頭負壓吸引術較之產鉗助產術有發生新生兒胎頭血腫、視網膜出血和增加黃疸發病率的風險【5】。最初的胎頭負壓吸引器為金屬制成，稱為Malmstrom杯，至20世紀70年代，有學者將杯子用軟材料制造來減少硬杯子引起的頭顱損傷，減輕損傷是有效的，但卻增加了牽引失敗率【6-7】?！　?.胎頭吸引器的放置：胎頭吸引器最初使用的重要問題是俯屈點的判斷，它大概位于后囟前方3cm左右，如果直接在該點進行牽引，胎頭將以最狹窄的枕下前囟徑俯屈，所以在俯屈點的正中位置牽引是最佳放置點。大多數負壓杯直徑為5~6cm?！　?.牽引：在吸引杯放置好后，開始抽吸真空之前，需要操作者用手指檢查真空杯的邊沿，確定沒有周圍組織崁入才可以開始操作。形成負壓的過程緩慢，負壓可以增加到600mmHg(1mmHg=0.133kPa)。臨床上進行牽引也是需要結合產婦的宮縮和屏氣，如果牽拉與牽引方向有偏移角，那么作用在杯沿的力度也相對減低，所以，胎頭吸引器牽引的關鍵點在于牽引軸的方向與吸引杯要一致，避免發生“無效牽引”，反復無效牽引會造成顱內壓的波動，并增加頭皮血腫和顱內出血的機會。如果負壓杯在牽拉過程中脫落，應仔細評估頭盆條件和具體情況，如出現兩次脫落則需要重新評估陰道分娩的安全性?！　∥?、陰道助產的并發癥　　1.母體方面：器械輔助陰道分娩對母體的損傷幾率高于自然陰道分娩，包括會陰體的撕裂，尿道、陰道、陰唇或宮頸等軟組織的損傷，少數情況可能發生肛門括約肌受損的情況；陰道助產尿失禁的發生率高于陰道自然分娩?！　?.胎兒方面：(1)頭皮水腫：【6-7】頭皮水腫是頭皮下骨膜外沒有明顯邊界的漿液性滲出引起的，在陰道分娩中非常常見，主要原因是先露部被擠壓或頻繁的陰道檢查造成。胎頭吸引器造成的顱腫稱為“假髻”，也被稱為“產瘤”，通常會在24~48h內消退，不會造成遠期不良后果。（2）頭皮血腫：頭皮血腫是由于顱骨和骨膜間的小血管破裂引起的骨膜下的滲出形成的。大多數頭皮血腫的結局良好，數周內消退，少數血腫鈣化而局部形成硬腫，需要數月才能消退。（3）帽狀腱膜下出血：【6-7】帽狀腱膜下出血是陰道分娩時新生兒最嚴重的并發癥之一，表現為血腫可通過顱縫彌散，形成堅韌但是可波動的腫塊，可隨著胎兒頭部位置的改變而移動，通常在產后12h被發現，有可能發生隱匿性進展，貧血和失血性休克是癥狀之一。陰道助產還可能導致的胎兒眼部損傷，臉部麻痹，臂叢神經損傷，罕見的還有脊髓損傷等。顱內出血被認為是產科陰道助產災難性事件，胎頭吸引術和產鉗助產術發生的幾率相等，由胎頭負壓吸引術失敗改為產鉗助產術發生顱內出血的風險最高?！　￡幍乐a技術具有較強的臨床實踐性，陰道助產技術的使用主要依賴于臨床醫生的判斷能力，培訓經歷以及臨床經驗，它的長期存在以及臨床使用的合理性使得它成為產科醫生處理第二產程頭位難產的重要工具。

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